Председателю совета КОО ВДПО
Цыбуху Анатолию Николаевичу
от ___________________________________
Фамилия, Имя, Отчество полностью
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня в учебный центр Курганского областного отделения Общероссийской общественной организации «Всероссийское добровольное пожарное общество» (КОО ВДПО) для обучения по дополнительной профессиональной программе повышения квалификации «Выполнение работ по монтажу, ремонту и техническому обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений»
на ________________________ форму обучения с _______________________ года.
(очную, заочную) (дата начала обучения)
О себе сообщаю следующие сведения:
Окончил (а) в ______ году_______________________________________________________
(наименование образовательной организации, указанное в документе об образовании и
_______________________________________________________________________
о квалификации; наименование, серия, номер документа об образовании и о квалификации, дата выдачи)
____________________________________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность и гражданство: ____________________________
(наименование документа)
серия _______ № __________ выдан ______________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
Дата рождения: _____________________19 ___г.
Адрес: _______________________________________________________________________
индекс, адрес регистрации в соответствии с записью в паспорте
Снилс: __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактный телефон: __________________________________________________________
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, уставом КОО ВДПО, правилами внутреннего распорядка КОО ВДПО, порядком реализации ДПП, правилами приема в Организацию для обучения по дополнительным профессиональным программам профессиональной переподготовки, программам повышения квалификации, договором об оказании платных образовательных услуг ознакомлен(а). _________________________ (подпись поступающего)
Даю свое согласие на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных: фамилия; имя; отчество; дата рождения; адрес регистрации; серия и номер документа, удостоверяющего личность или его заменяющего; серия, номер, наименование образовательной организации, дата выдачи, содержание и результаты освоения образовательной программы документа об образовании и о квалификации; номер телефона, связанных с приемом и обучением в КОО ВДПО, без ограничения срока действия.
_______________________
(подпись поступающего)
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Дата: ____________________ |
__________________________________ Подпись, И. О. Фамилия поступающего |
[1]Дополнительные сведения указываются при необходимости и по желанию поступающего,
например сведения о необходимости создания специальных условий при проведении вступительных испытаний для лиц с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью; сведения о наличии опыта профессиональной деятельности; сведения об освоенных ранее программах, в т.ч. ДПП, и реквизиты подтверждающих документов о квалификации/сертификатов; другие сведения.
Образовательная деятельность → Документы → Заявление на обучение по программе повышения квалификации "Выполнение работ по монтажу, ремонту и техническому обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений"