Заявление на обучение по программе повышения квалификации "Специалист по пожарной профилактике"

Председателю совета КОО ВДПО

Цыбуху Анатолию Николаевичу

от ___________________________________

_{Фамилия, Имя, Отчество полностью}

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить меня в учебный центр Курганского областного отделения Общероссийской общественной организации «Всероссийское добровольное пожарное общество» (КОО ВДПО) для обучения по дополнительной профессиональной программе переподготовки «Специалист по пожарной профилактике»

на _____________________________ форму обучения с __________________ .

(очную, очно-заочную, заочную) (дата начала обучения)

О себе сообщаю следующие сведения:

Окончил (а) в ______ году_______________________________________________________

_{(наименование образовательной организации, указанное в документе об образовании и}

_______________________________________________________________________

_{о квалификации; наименование, серия, номер документа об образовании и о квалификации, дата выдачи)}

_{____________________________________________________________________________________________________________}

Документ, удостоверяющий личность и гражданство: ____________________________

_{(наименование документа)}

серия _______ № __________ выдан ______________________________________________

_______________________________________________________________________

_{(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)}

Дата рождения: _____________________19 ___г.

Адрес: _______________________________________________________________________

_{индекс, адрес регистрации в соответствии с записью в паспорте}

_{Снилс: __________________________________________________________________________________}

Дополнительные сведения^{^[1]}:

_____________________________________________________________________________

Контактный телефон: __________________________________________________________

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, уставом КОО ВДПО, правилами внутреннего распорядка КОО ВДПО, порядком реализации ДПП, правилами приема в Организацию для обучения по дополнительным профессиональным программам профессиональной переподготовки, программам повышения квалификации, договором об оказании платных образовательных услуг ознакомлен(а). __________________________{(подпись поступающего)}

Даю свое согласие на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных: фамилия; имя; отчество; дата рождения; адрес регистрации; серия и номер документа, удостоверяющего личность или его заменяющего; серия, номер, наименование образовательной организации, дата выдачи, содержание и результаты освоения образовательной программы документа об образовании и о квалификации; номер телефона, связанных с приемом и обучением в КОО ВДПО, без ограничения срока действия.

_______________________

_{( подпись поступающего)}

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Дата: ____________________

__________________________________

Подпись, И. О. Фамилия поступающего

[1]Дополнительные сведения указываются при необходимости и по желанию поступающего,

например сведения о необходимости создания специальных условий при проведении вступительных испытаний для лиц с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью; сведения о наличии опыта профессиональной деятельности; сведения об освоенных ранее программах, в т.ч. ДПП, и реквизиты подтверждающих документов о квалификации/сертификатов; другие сведения.

Образовательная деятельность → Документы → Заявление на обучение по программе повышения квалификации "Специалист по пожарной профилактике"

RSS